Explique moi les remboursements des frais de santé
La Sécurité Sociale, 1ère brique de vos remboursements
La Sécurité Sociale, créé en 1945, est le nerf central du remboursement des frais de soins dans notre système de santé. Pour cela, elle définit, pour des milliers d’actes médicaux, un tarif de convention appelé la Base de Remboursement de la Sécruité Sociale (BRSS). Comme son nom l’indique, ce tarif sert de base au remboursement de l’acte. A la fois pour la sécurité sociale et pour la mutuelle.
« Ce n’est pas clair! 🙆🏻. Nous le savons. »
Allons un peu plus loin en prenant l’exemple d’une consultation chez un médecin spécialiste. La consultation chez un tel médecin est fixée par la Sécurité Sociale à 30€ (c’est à dire la BRSS est égale à 30€). Toute consultation au dessus de ce tarif officiel (tarif Sécu) est une consultation avec des dépassements d’honoraires (montant au-dessus du tarif Sécu).
Ensuite, la Sécurité Sociale ne rembourse pas l’intégralité de ce tarif « Sécu » mais une partie qu’on matérialise par un pourcentage (70% pour le cas d’une consultation médicale).
Attention, si le spécialiste est un médecin conventionné secteur 2 NON OPTAM (OPTAM est un autre acronyme, la base de remboursement sera abaissée à 23€. Nous reviendrons dans un autre article sur cette notion d’OPTAM/NON-OPTAM.
Reprenons notre exemple avec un médecin spécialiste (secteur 1 ou secteur 2 OPTAM) : a Sécurité Sociale remboursera donc 70% de 30€ soit 21€. 💰
Ce n’est pas fini :
il y a 1€ à déduire. 😿 C’est la **franchise médicale** que la Sécurité Sociale retire à son remboursement (sauf quelques cas d’exonérations). Cette franchise doit être à votre charge et aucun organisme (qu’il soit public ou privé) ne pourra vous la rembourser.
Au final, chez votre médecin spécialiste de secteur 1 (ou secteur 2 OPTAM), la sécurité sociale ne vous remboursera que 20€.
de remboursement par la
Sécurité Sociale
• opération prothèse de hanche
• semestre d’orthodontie
• biopsie du foie
• couronne céramo-céramique
• lunettes
• analyse de sang
La mutuelle,
2ème brique de vos remboursements
Tauro vous aide à choisir la meilleure! 💪
Pour les soins et actes pris en charge par la Sécurité Sociale, les mutuelles ou complémentaires Santé ou assureurs définissent des garanties exprimées en fonction de la Base de Remboursement (BRSS).
Comme on l’a vu auparavant, ce repère (le tarif Sécu) permet d’avoir un système commun aux différents acteurs.
Revenons à notre médecin spécialiste de secteur 1 pour notre consulation (pour suivi régulier ou avis ponctuel via votre médecin traitant).
« La BRSS
est de 30€. »
Votre assureur/mutuelle définit un plafond de remboursement pour cet acte à 200%.
Ce plafond, exprimé en %, représente un plafond qui cumule :
- la prise en charge de la sécurité sociale (ce fameux pourcentage évoqué + haut)
- et la prise en charge de la mutuelle (la différence entre le plafond et la prise en charge de la sécurité sociale)
Donc, au maximum, vous serez remboursé pour cette consultation de 200%x30€ soit 60€
Ainsi,
- si vous allez voir un spécialiste de secteur 1 avec une consultation à 30€, vous serez remboursé des 30€ moins les 1€ de franchise.
- si vous allez voir un spécialiste de secteur 2 avec une consultation à 40€, vous serez remboursé des 40€ moins les 1€ de franchise
- par contre, si votre consultation vous coute 70€ alors vous serez remboursé de 60€ moins les 1€ de franchise. il resterait donc 11€ à votre charge. 👿
En résumé, qui rembourse quoi???
Preuve à l’appui, nous illustrons les différentes phases de remboursement par un exemple avec la consutation d’un spécialiste (gastro entérologue) de secteur 2 NON-OPTAM dans le département des Alpes-Maritimes. Le tarif sécurité sociale (la BRSS, oui! 😄) est de 23€.
Notre mutuelle, pour cet acte, rembourse, disons, à 200% soit au maximum 46€ (part Sécu + part Mutuelle). 46€ car 200%x23€=46€. 🤪
Le prix de la consultation est de 40€
Vous avez enfin compris ce que voulaient dire ces % dans les tableaux de garantie ! 🎯 On a atteint notre objectif alors! 😃
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